Załącznik nr 1 do Karty Usług Nr KP/108/2020

Wnioskodawca:						        Kielce, dnia: __________________

Urząd Miasta Kielce
Kancelaria Prezydenta

Stanowisko ds. Zarządzania Ruchem Drogowym

ul. Rynek 1 
25-303 Kielce

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(imię i nazwisko lub nazwa firmy, adres, telefon) 

WNIOSEK
O WYDANIE UZGODNIENIA NA WJAZD POJAZDÓW CIĘŻAROWYCH W ULICE 
Z OGRANICZENIEM TONAŻU NA TERENIE MIASTA KIELCE (ZA ZNAK B-5, B-18)

Cel przejazdu: 
□ realizacja inwestycji budowlanej,
□ dojazd do siedziby/bazy prowadzonej działalności gospodarczej,  
□ przejazd związany z realizacją zlecenia/zamówienia,
□ prowadzenie innych prac (np. porządkowych) na terenie nieruchomości, 
□ obsługa/realizacja imprezy lub uroczystości, 
□ inne:  ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(opisać inny powód wskazujący konieczność wjazdu pojazdów na drogę z ograniczeniem tonażowym)

Przejazd samochodów ciężarowych prowadzony będzie w związku z:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Proszę o wyrażenie zgody na wjazd samochodu ciężarowego/samochodów ciężarowych 
o tonażu ____________ (t) w ulicę/ulice _______________________________________________
Miejsce prowadzenia inwestycji budowlanej/prowadzenia działalności gospodarczej/realizacji zamówienia/prowadzenia prac porządkowych/do którego występuje konieczność dojazdu:
działka/działki nr ewidencyjny ___________________________________ obręb ______________
Przejazd pojazdów odbywać się będzie ulicami:_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Miejsce postoju pojazdów: _____________________________________________________________________
Wnioskowany termin przejazdu od _______________________ do _________________________
Inne: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(inne informacje tj. określić i wskazać częstotliwości wjazdu pojazdów, wcześniej wydane uzgodnienia itp.)
Osoba kontaktowa: ________________________________________________________________________________

_________________________________________
                  Podpis wnioskodawcy / osoby upoważnionej.

Oświadczam, że zapoznałem się z poniższymi warunkami: 
1. Masa całkowita pojazdu lub zespołu pojazdów nie może przekraczać dopuszczalnych wartości określonych w uzgodnieniu.  
2. Zabrania się postoju i parkowania pojazdów w pasie drogowym ulic objętych ograniczeniu tonażu 
(jeśli z treści uzgodnienia nie wynika inaczej). 
3. W przypadku zabrudzenia jezdni, chodnika lub innego elementu pasa drogowego wnioskodawca zobowiązany jest do ich niezwłocznego uprzątnięcia. 
4. Wnioskodawca naprawia bezzwłocznie wszelkie uszkodzenia nawierzchni oraz pozostałych elementów pasa drogowego wynikłe z prowadzonego ruchu pojazdu.                                        
5. Brak realizacji powyższych warunków oraz innych wskazanych w treści uzgodnienia, uprawnia organ zarządzający ruchem do jego cofnięcia. 
6. Uzgodnienie umieszcza się za szybą pojazdu w widocznym miejscu – np. w lewym dolnym rogu. 
Kontrolę prawidłowości stosowania w/w zezwoleń prowadzą odpowiednie organy, uprawnione do kontroli ruchu drogowego.

_________________________________________
                  Podpis wnioskodawcy / osoby upoważnionej.

Do wniosku dołączam: 
1.	□ Wykaz pojazdów – załącznik nr 1 do wniosku. 
2.	□ Fragment planu miasta z naniesioną trasą przejazdu.
3.	Dokument potwierdzający konieczność wjazdu na drogę z ograniczeniem tonażowym:    
□ kopia pozwolenia na budowę (w przypadku prowadzenia inwestycji budowlanej), a w przypadku wykonawcy robót również umowa na prowadzenie robót podpisana z inwestorem,
□ oświadczenie   o   posiadaniu   rzeczywistej   siedziby   lub   dysponowaniu   bazą   eksploatacyjną
(w przypadku dojazdu do siedziby/bazy prowadzonej działalności gospodarczej), 
□ oświadczenie o realizacji zlecenia/zamówienia, 
□ umowę zawarcia współpracy z firmą na którą wnioskodawca się powołuje,
□ inne _____________________________________________________________________

_________________________________________
                  Podpis wnioskodawcy / osoby upoważnionej.

ZASADY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), uprzejmie informujemy, iż:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce, Rynek 1, 25-303 Kielce. 
W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych osobowych  może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl
b)	podane dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją postępowania w sprawie wydania uzgodnienia na wjazd pojazdów ciężarowych w ulice z ograniczeniem tonażu na terenie miasta Kielce, wyłącznie w związku 
z potrzebami wynikającymi z koniecznością załatwienia sprawy, której dotyczy niniejszy dokument,
c)	podanie danych jest obowiązkowe, a podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Administratora jest ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych 
d)	przekazane przez Panią/Pana dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego zostały przekazane, jednak nie dłużej niż przez 5 lat. Okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, które mogą mieć związek z realizacją niniejszej usługi, lub bezterminowo w przypadku zaklasyfikowania dokumentacji do kategorii archiwalnej A,
e)	przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, kopii danych, usunięcia danych, przy czym uprawnienie to zostanie zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych,
f)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem a tym podmiotem.
g)	w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na przetwarzanie swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Załącznik nr 1 
dot. wniosku o wydanie zezwolenia na wjazd pojazdów ciężarowych w ulice 
z ograniczeniem tonażu na terenie miasta Kielce (znak B-5, B-18)

WYKAZ POJAZDÓW 
DLA KTÓRYCH WNIOSKOWANE JEST UZGODNIENIE NA WJAZD 
W ULICE Z OGRANICZENIEM TONAŻU

L.p.	Rodzaj pojazdu	Marka pojazdu	Numer rejestracyjny	Dopuszczalna masa całkowita (DMC)	Liczba osi pojazdu	

						

						

						

						

						

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
inne informacje

_________________________________________
                  Podpis wnioskodawcy / osoby upoważnionej.